Διατριβή
Ωτοσκλήρυνση
Εισαγωγή
Η ωτοσκλήρυνση είναι πρωτοπαθής εστιακή νόσος η οποία προκαλεί σπογγίωση της οστέινης λαβυρινθικής κάψας. Η ιστολογική βλάβη της ωτοσκληρύνσεως συνίσταται σε εντοπισμένη εστία νεοκλάστου οστίου ιστού σπογγιώδους συστάσεως, ο οποίος αντικαθιστά τον φυσιολογικό οστίτη ιστό της λαβυρινθικής κάψας, καθώς αναπτύσσεται στις περιοχές του εμβρυϊκού χόνδρου. Η ιστολογική αυτή αλλοίωση της ωτοσκλήρυνσης της λαβυρινθικής κάψας, δεν προδίδει την παρουσία της στον ασθενή, μέχρις ότου φτάσει στην ωοειδή θυρίδα, όπου και προκαλεί καθήλωση του αναβολέα ή όταν φτάσει στο ενδοστέον του κοχλία ή προκαλώντας νευροαισθητήριο βαρηκοΐα ή και συνδυασμό των δύο.
Η λεπτομερής περιγραφή της νόσου έγινε από τον Politzer (1894), ο οποίος περιέγραψε την οστική αλλοίωση της βάσεως του αναβολέα από την οποία και προκαλείται η βαρηκοΐα αγωγιμότητας. Νωρίτερα ο Von troltsch (1873) περιέγραψε ιδιάζουσα σκληρυντική μεταβολή του βλεννογόνου της τυμπανικής κοιλότητας, ώστε να συγχέει την τυμπανοσκλήρυνση με την ωτοσκλήρυνση. Μόνο όταν ο Politzer (1894) περιέγραψε λεπτομερώς τις οστικές αλλοιώσεις της ωτοσκλήρυνσης έγινε σαφής ο κλινικός και παθολογικός διαχωρισμός των δύο αυτών νοσολογικών οντοτήτων.
Η εμφάνιση της νόσου χαρακτηρίζεται από την έναρξη προοδευτικής βαρηκοΐας, η οποία εμφανίζεται συνηθέστερα στην ηλικία μεταξύ 20-30 ετών, σπανιότερα σε άτομα ηλικίας 6-7 ετών, και ακόμα σπανιότερα σε άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών. Η νόσος εκδηλώνεται κατά την εφηβεία με προοδευτικά εξελισσόμενη βαρηκοΐα, παρ’ όλο που οι ιστολογικές αλλοιώσεις είναι δυνατόν να εμφανισθούν πολύ πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων.
Οι ωτοσκληρυντικές εστίες αναπτύσσονται κατ’ εξοχήν σε ορισμένες περιοχές της λαβυρινθικής κάψας. Το μεγαλύτερο ποσοστό, δηλαδή 80%-90% περίπου των ωτοσκληρυντικών αυτιών, εμφανίζει ωτοσκληρυντική εστία στην θέση της σχισμής πριν την θυρίδα, η οποία ονομάζεται θέση προτιμήσεως, και από αυτά μόνο το 10% επεκτείνεται προς τον δακτυλιοειδή σύνδεσμο, τον οποίο και καταλαμβάνει. Αυτή είναι μια μικρή αύλακα, γεμάτη συνδετικό ιστό στους ενήλικες, αλλά σε πρώιμα στάδια ανάπτυξης περιβάλλεται από χόνδρο, ο οποίος σε κάποιες περιπτώσεις είναι δυνατόν να παραμείνει και μετά την ενηλικίωση. Τα ασταθή αυτά χόνδρινα στοιχεία θεωρήθηκαν από ορισμένους ερευνητές (Μuller 1961) τα γενεσιουργά αίτια ωτοσκληρυντικών εστιών, εν τούτοις η θεωρία αυτή δεν ικανοποίησε πολλούς ερευνητές γι’ αυτό και πολλές άλλες θεωρίες είδαν το φως της δημοσιότητας προσπαθώντας να εξηγήσουν την αιτιολογία της νόσου, η οποία ακόμη παραμένει άγνωστη.
Η περιφέρεια της στρογγυλής θυρίδας αποτελεί τη δεύτερη, κατά ποσοστό εμφάνισης, θέση ανάπτυξης ωτοσκληρυντικού ιστού σε ποσοστό 40 -50% (Beales 1981). Σπανιότερα είναι δυνατόν να αναπτυχθεί ωτοσκληρυντικός ιστός τόσο γύρω από τον κοχλία όσο και κοντά στον έσω ακουστικό πόρο ή γύρω από τους ημικύκλιους σωλήνες και πολύ σπάνια από την σχισμή πίσω από τη θυρίδα. Έχει παρατηρηθεί σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις ανάπτυξη ωτοσκληρυντικού ιστού σε θέσεις μακριά από την λαβυρινθική κάψα και περισσότερο στην περιοχή του καρωτιδικού σωλήνα, της διαρθρώσεως σφύρας άκμονος, τη συναρθρώσεως άκμονος αναβολέα, της οροφής του άντρου και της κοχλιαροειδούς αποφύσεως (Νager 1939, Βlack και συν. 1969).
Οι ωτοσκληρυντικές αλλοιώσεις σε ποσοστό 70 – 80% είναι αμφοτερόπλευροι (beales 1981). Το μέγεθος της ωτοσκληρυντικής εστίας ποικίλει από πολύ μικρή περιοχή, μικρότερη του 1 mm, έως πολύ μεγάλη η οποία έχει αντικαταστήσει το μεγαλύτερο κομμάτι της λαβυρινθικής κάψας.
Οι ωτοσκληρυντικές εστίες γίνονται εύκολα ορατές από τον χειρούργο με το ωτομικροσκόπιο κατά τη διάρκεια των εγχειρήσεων της αναβολοτομής. Έτσι διαχωρίζεται το κανονικό οστό της λαβυρινθικής κάψας από το πεπαχυσμένο αγγειοβριθές βλενοπεριόστεο που καλύπτει την ωτοσκληρυντική εστία. H ώριμη ωτοσκληρυντική εστία διακρίνεται από το ελαφρώς διάφανο υποκίτρινο φυσιολογικό οστό της λαβυρινθικής κάψας διά της λευκότερης χροιάς και του περισσότερο πεπαχυσμένου και αγγειοβριθούς βλεννοπεριοστέου, αντιθέτως το ανώριμο οστό είναι μαλακό και εύθραυστο και κατά την αφαίρεση του με την γλυφίδα έχει χρώμα υπέρυθρο, λόγω της αυξημένης αγγειοβρίθειας. Εκτός των ανωτέρω χαρακτηριστικών η ωτοσκληρυντική εστία παρουσιάζεται ανώμαλη σ την περιφέρεια της και σαφώς διαχωρίζεται από τις γύρω εστίες.
Συνήθως η ωτοσκληρυντική εστία περιορίζεται στην περιοχή του προσθίου σκέλους και ειδικά στην περιοχή της σύνδεσης του με την πλάκα και ενίοτε στην πρόσθια περιοχή του δακτυλιοειδούς συνδέσμου. Το ίδιο συμβαίνει με τον ωτοσκληρυντικό ιστό ο οποίος μπορεί να εισβάλει στην φωλιά της ωοειδούς θυρίδας και να καλύψει το μισό και πλέον της πλάκας ή και ολόκληρη την πλάκα και η οποία ενίοτε αντικαθίσταται από μάζα παχέος λευκού οστού μαζί με διευρυμένα αγγεία στο βλεννογόνο, σε αντίθεση με τη διαφανή, χωρίς αγγεία και υποκυανή, φυσιολογική πλάκα.
Διακρίνουμε τις ακόλουθες μορφές ωτοσκλήρυνσης:
1. Ασυμπτωματική ωτοσκλήρυνση (ιστολογική)
2. Ωτοσκλήρυνση του αναβολέα
3. Κοχλιακή ωτοσκλήρυνση
4. Κακοήθη ωτοσκλήρυνση (νεανική)
Από αυτές, κλινικό ενδιαφέρον για τον ωτοχειρουργό παρουσιάζει η ωτοσκλήρυνση του αναβολέα. Η κλινική της συμπτωματολογία είναι χαρακτηριστική και αρχίζει συνήθως με προοδευτική βαρηκοΐα τύπου αγωγιμότητας, η οποία εμφανίζεται κατά κανόνα στην ηλικία των 20-25 με ακέραιους διαφανείς τυμπανικούς υμένες και φυσιολογικά προσπελάσιμες ευσταχιανές σάλπιγγες. Ενίοτε παρατηρείται η κόκκινη κηλίδα του Swartze, μέσω της ωτοσκοπήσεως του τυμπανικού υμένα, η οποία είναι ενδεικτική αγγειοβριθούς ενεργής ωτοσκληρυντικής συμμετοχής του ακρωτηρίου. Οι εμβοές αποτελούν ένα σύνηθες αλλά όχι σταθερό σημείο της νόσου, οι οποίες πολλές φορές ακολουθούνται από ήχο, σφυγμό ή υψηλό τόνο του κώδωνος. Σπανίως συνυπάρχει και ίλιγγος, πολλές φορές όμως μαζί και με άλλα συμπτώματα του ενδολεμφικού ύδρωπος. Αναφέρεται επίσης ότι παρατηρείται καλύτερη ακουστική ικανότητα σε θορυβώδες περιβάλλον (παράκουση του Willis). Η πιο πιθανή εξήγης του φαινομένου της παρακούσεως του Willis, είναι ότι ο πάσχων δεν ακούει τους θορύβους χαμηλής συχνότητας του περιβάλλοντος και επομένως δεν ενοχλείται από αυτούς, ενώ ακούει την ομιλία που γίνεται σε μεγαλύτερη ένταση λόγω του θορύβου. (Πανταζόπουλος 1975).
Η ηχητική ακοομετρική εξέταση δίνει μια ποικιλία ακοομετρικών διαγραμμάτων αναλόγως του βαθμού καθηλώσεως του αναβολέα και της παρουσίας ή μη κοχλιακής συμμετοχής στην νόσο.
Παρατηρείται χαρακτηριστικό χάσμα μεταξύ οστείνης και αερίνης οδού της μετάδοσης του ήχου, άλλοτε άλλου βαθμού, από λίγα db στα αρχικά στάδια της νόσου, κατά τα οποία προσβάλλονται οι χαμηλές κυρίως συχνότητες, έως μεγάλου βαθμού, όταν η ωτοσκληρυντική εστία επεκταθεί και καταλάβει τον δακτυλιοειδή σύνδεσμο και καθηλώσει τον αναβολέα μέσω της αγκυλώσεως. Η καμπύλη της αγωγής δια μέσου των οστών είναι δυνατόν να παραμείνει στο μηδέν db ή να εμφανίζει μικρή πτώση ή μεγαλύτερη, αναλόγως της κοχλιακής συμμετοχής. Όπως αναφέρεται, σε ένα μεγάλο ποσοστό αυτή εμφανίζει μια χαρακτηριστική εντομή, την εντομή του Carhart στη συχνότητα των 2000 Ηz περίπου, η οποία δεν αποτελεί εκδήλωση νευρικής βλάβης, αλλά καθαρά μηχανικό φαινόμενο, το οποίο εξαφανίζεται μετά από μια επιτυχή εγχείρηση αναβολοτομής (Πανταζόπουλος 1975).
Κατά τις μετρήσεις ακουστικής αντιστάσεως στα ωτοσκληρυντικά αυτιά, όπου η λαμβανόμενη τιμή αφορά την απ’ ευθείας μέτρηση της σύνθετης ακουστικής αντιστάσεως στο σύνολο της και όχι των παραμέτρων της , δηλαδή της ειδικής αντιστάσεως resistance (r) και της αέργου αντιστάσεως resistance (x), όπως απέδειξαν οι Jerger (1970,1974) και Liden και συν. (1970), στην πλειοψηφία των ωτοσκληρυντικών αυτιών ανευρίσκεται κωδωνοειδής καμπύλη, όπως και στα φυσιολογικά αυτιά. Οι τιμές της στατικής ακουστικής αντιστάσεως των ωτοσκληρυντικών αυτιών, συμπίμπτουν σε μεγάλο ποσοστό με αυτά των φυσιολογικών. Έτσι, ενώ με την χαρακτηριστική κωδωνεοιδή καμπύλη του τυμπανογράμματος είναι δυνατόν να αποκλείστούν παθολογίες του μέσου οτός με ακέραιο τυμπανικό υμένα, όπως η εκκριτική ωτίτιδα και η διακοπή της αλυσίδας των οσταρίων, δεν είναι δυνατόν να ανιχνευθεί στην ωτοσκλήρυνση η δυσκαμψία του τυμπανοσταριώδους συστήματος, που προκαλείται από την αγκύλωση του αναβολέα.
Κατά την ετερόπλευρη μέτρηση του ακουστικού αντανακλαστικού επί ωτοσκλήρυνσης του αναβολέα δεν ανευρίσκεται θετικό αντανακλαστικό στο πάσχον αυτί. Στα αρχικά στάδια της ωτοσκλήρυνσης του αναβολέα, ακόμα και πριν την εμφάνιση άλλων ακοολογικών συμπτωμάτων, ως αναφέρθη στο αντίστοιχο κεφάλαιο, οι Flottorp και Djupesland (1971), ως και ο Terkildsen (1964), οι Gausse και συν. (1974) και οι Djupesland και Kernvold (1973) παρατήρησαν διφασική αρνητική «on – off» ανταπόκριση του αντανακλαστικού, όταν η αναζήτηση υπάρξεως ή μη του αντανακλαστικού γινόταν με μετρήσεις σύνθετης αντιστάσεως με την ηλεκτροακουστική γέφυρα τύπου Μadsen, και με ήχο συχνότητας 220 Ηz. Δεν υπάρχουν πληροφορίες όσον αφορά την μέτρηση αυτών των αυτιών με διφασικό αντανακλαστικό , μέσω της μεθόδου της σύνθετης αγωγής και με ήχο συχνότητας διαφορετικής των 220 Ηz.
3. Κλινική εικόνα ωτοσκληρύνσεως
Η ωτοσκληρωτική βλάβη ξεκινά συνήθως από την χονδρίνη στοιβάδα του χονδρογενούς οστέινου λαβυρίνθου. Οι ωτοσκληρωτικές εστίες είναι ασυμπτωματικές μέχρι να προσβάλλουν και περιβάλλουν τον δακτυλιοειδή σύνδεσμο και τη βάση του αναβολέα οπότε δημιουργείται δυσκινησία και έχουμε ανάλογη μείωση της ακοής στον άρρωστο.
Οι περισσότεροι συγγραφείς συμφωνούν ότι γύρω στο 50% των ωτοσκληρωτικών ασθενών έχουν θετικό κληρονομικό ιστορικό από γονείς ή λοιπούς συγγενείς.
Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών (70%) αντιλαμβάνεται την πάθηση του μεταξύ των 11 και 30 ετών.
Κάτω και άνω από αυτές τις ηλικίες σπανίως αναφέρονται περιστατικά.
Η επίπτωση ασθενών γονέων για τα παιδιά τους μόλις πλησιάζει το 10% για τον Larson.
Οι γυναίκες φαίνεται να προσβάλλονται σε μεγαλύτερο ποσοστό από τους άνδρες και πολλές από αυτές πρωτοαντιλαμβάνονται την πάθηση τους μετά την πρώτη κύηση.
Η επίταση του μεταβολισμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης επηρεάζει και την ταχύτητα δυσμεταβολισμού τοπικά στην προϋπάρχουσα οπωσδήποτε ιστολογική ωτοσκλήρυνση, με αποτέλεσμα να εμφανιστεί πλέον και κλινική ωτοσκλήρυνση.
Η παραπάνω ερμηνεία έχει επικρατήσει σαν λογικοφανέστερη και υποστηρίζεται από τους περισσότερους συγγραφείς.
Σπανίως και μόνο γύρω στο 10-15% έχει περιγραφεί ωτοσκλήρυνση μονόπλευρη, κατά κανόνα η ωτοσκληρωτική βλάβη αφορά και τα δύο αυτιά με μικρή διαφορά βαρηκοΐας μεταξύ των.
4. Τύποι ωτοσκληρύνσεως
Το κύριο σύμπτωμα που προκαλεί η ωτοσκληρωτική βλάβη είναι η προοδευτική βαρηκοΐα τύπου αγωγιμότητας, το μέγεθος της οποίας είναι ανάλογο με τον βαθμό καθηλώσεως του εδάφους του αναβολέα, φθάνει δε αυτή η βαρηκοΐα στο ανώτερο όριο συνήθως γύρω στην ηλικία των 30 ετών.
Σε πολύ πρώιμο στάδιο η ωτοσκλήρυνση δυνατόν να προκαλέσει από 30 db βαρηκοΐα τύπου οφειλόμενη σε ινώδη περισσότερο παρά οστική προσήλωση του εδάφους του αναβολέα.
Οστέινη αγκύλωση του προσθίου χείλους του εδάφους του αναβολέα προκαλεί βαρηκοΐα τύπου αγωγιμότητας μεγαλύτερη των 30 db και είναι η συχνότερη απαντώμενη βλάβη κατά την χειρουργική επέμβαση.
Αν το ολόκληρο το χείλος της ωοειδούς θυρίδος έχει προσβληθεί από την ωτοσκλήρυνση τότε το ακουστικό έλλειμμα μπορεί να ξεπεράσει τα 40 db.
Είναι ασύνηθες να βρούμε χάσμα αερίνης – οστεϊνης αγωγής πάνω από 50 db ακόμη και με βλάβες εξεσημασμένες που καταλαμβάνουν ολόκληρη τη φωλιά της ωοειδούς θυρίδας.
Υποτίθεται ότι με εντάσεις πέρα από 50 db ο ήχος μπορεί να μεταδοθεί και μέσα πλέον από την καθηλωμένη οσταριακή άλυσο.
Η ωτοσκλήρυνση συνηθέστερα εντοπίζεται στη βάση του αναβολέα, πλην όμως είναι δυνατή, σε ορισμένες περιπτώσεις η επέκταση της ωτοσκληρωτικής βλάβης και σε άλλες περιοχές του κοχλία και κυριότερα στον ελικοειδή σύνδεσμο και την αγγειώδη ταινία.
Από διαφόρους ερευνητές διαπιστώθηκε ελάττωση της κυτταροβρίθειας των περιοχών αυτών και εναπόθεση κολλαγόνου, με αποτέλεσμα την προοδευτική ατροφία τους με επακόλουθο πλέον νευροαισθητήριο βαρηκοΐα, η οποία μπορεί και απ’ αρχής να εμφανιστεί οπότε γίνεται λόγος πλέον για κακοήθη ωτοσκλήρυνση.
Σύμφωνα με τον Portmann οι ωτοσκληρωτικές βλάβες κατατάσσονται σε πέντε κυρίως τύπους και σε τρείς υποομάδες.
Τύπος Ι
Πολύ περιορισμένη δυσκαμψία της πρόσθιας μοίρας της βάσεως του αναβολέα. Η ωτοσκληρυντική βλάβη μακροσκοπικά δεν είναι εμφανής ακόμα. Τοπική δυσκαμψία του δακτυλιοειδούς του δακτυλιοειδούς συνδέσμου θεωρείται υπεύθυνη για την δυσκινησία της βάσεως
|
|
Τύπος ΙΙ
Η ωτοσκληρυντική βλάβη μόλις υποσημαίνεται περιλαμβάνει το πρόσθιο τεταρτημόριο της βάσεως του αναβολέα, ή το πρόσθιο χείλος της ωοειδούς θυρίδος ή και τις δύο αυτές περιοχές
|
|
Τύπος ΙΙΙ
Η πρόσθια μισή βάση του αναβολέα ή το αντίστοιχο χείλος της ωοειδούς θυρίδος ή και τα δύο έχουν καταληφθεί από ωτοσκληρυντική βλάβη αρκετά εμφανή πλέον μακροσκοπικά
|
|
Τύπος IV
Εδώ η ωτοσκληρυντική βλάβη καταλαμβάνει όλη τη βάση του αναβολέα ή όλο το χείλος της ωοειδούς ή και τα δύο τους χωρίς όμως να έχει αποσβεστεί το μεταξύ τους διαχωριστικό όριο.
|
|
Τύπος v
Εδώ η ωτοσκληρυντική επεξεργασία είναι διάχυτη πλέον, με πλήρη κατάληψη της φωλιάς της ωοειδούς θυρίδας. Η αναγνώριση διεγχειρητικά της θέσεως της βάσεως του αναβολέα κατά κανόνα είναι πάρα πολύ δύσκολη και μόλις υποσημαίνεται μερικές φορές από ένα μικρό εντύπωμα κεντρικά της βάσεως μεταξύ των εξεσημασμένων ωτοσκληρυντικών εστιών που έχουν καταλάβει πρόσθιο και οπίσθιο χείλος ωοειδούς θυρίδος
|
|
Επί πλέον των προαναφερθέντων πέντε κύριων τύπων ωτοσκληρυντικών βλαβών προτείνονται από τον Portmann και οι ακόλουθες τρεις υποομάδες.
Υποομάδα ι (vi)
Αντιστοιχεί στον τύπο ι με καθολική δυσκινησία του δακτυλιοειδούς συνδέσμου.
Υποομάδα ιι (vi)
Αντιστοιχεί στον τύπο ιι με επιπλέον καθολική δυσκινησία του δακτυλιοειδούς συνδέσμου.
Υποομάδα ιιι (vi)
Αντιστοιχεί στον τύπο iv με καθολική αγκύλωση επί πλέον του δακτυλιοειδούς συνδέσμου.
Παρ’ όλο ότι δεν είναι δυνατόν να θεσμοθετηθούν κανόνες σταθεροί επί τη βάσει των οποίων και μόνον, θα γίνεται η επιλογή των υποψηφίων ωτοσκληρωτικών για επέμβαση εν τούτοις με τη σημερινή εμπειρία και τις εν χρήσει τεχνικές ιδιαίτερη σημασία θα πρέπει να αποδίδουμε σε ορισμένες προεγχειρητικές παραμέτρους που παίζουν καθοριστικό ρόλο στο τελικό αποτέλεσμα.
5. Βαθμός βαρηκοΐας αγωγιμότητας
Γνώμονας για επέμβαση θα πρέπει να είναι το κατά πόσο η βαρηκοΐα στον ασθενή μας δημιουργεί προβλήματα ψυχολογικά, επαγγελματικά και κοινωνικά, τέτοια που να νοιώθει αναπηρία. Η διαπίστωση βαρηκοΐας μικρότερης των 30 db δεν αποτελεί ικανό λόγο για πρώιμη επέμβαση. Αν συνυπάρχει μερικώς νευροαισθητήριος βαρηκοΐας, με φτωχή διάκριση λέξεων όμως και με οστέινη αγωγή γύρω στα 30 db, ακόμη και αν η αερία βρίσκεται στα 50 db δεν θα πρέπει να υποβάλλουμε τον ασθενή με αναβολοτομή. Η ανάταξη της αερίνης αγωγής και το κλείσιμο του κενού αερίνης-οστέινης δεν θα προσφέρει στον ασθενή σχεδόν κανένα πρακτικό όφελος. Σε τέτοιες περιπτώσεις στην απόφαση μας για επέμβαση θα πρέπει να λάβουμε σοβαρά υπ’ όψη μας τις κοινωνικές και επαγγελματικές δραστηριότητες του ασθενούς.
Βέβαια το πλεονέκτημα της φυσιολογικής ακοής και για τα δύο αυτιά είναι αναμφισβήτητο, αμφισβητήσιμος όμως είναι η αναβολοτομή στο ωτοσκληρωτικό αυτί αν δεν είμαστε βέβαιοι ότι η αερίνη αγωγή θα ανέβει πάνω από τα 30db και θα πλησιάσει το φυσιολογικό αυτί.
· Αν αυτό δεν συμβεί όμως και το κενό αερίνης-οστέινης κλείσει μεν αρκετά αλλά η αερίνη οδός μείνει στα 30db ή χαμηλότερα, ο άρρωστος δεν θα έχει ουσιώδες πρακτικό αποτέλεσμα και θα εξακολουθήσει να αισθάνεται βαρήκοο αυτό το αυτί αφού το φυσιολογικό, θα του το θυμίζει σαν μάρτυρας συγκρίσεως.
· Αν τώρα ο ασθενής έχει μεγάλη νευροαισθητήριο βαρηκοΐα στο ένα αυτί και επιθυμεί να χειρουργηθεί στο άλλο αυτί που έχει ωτοσκλήρυνση, δεν θα πρέπει να ενδώσουμε στην εγχειρητική αυτή πρόκληση, διότι έστω και η μικρή πιθανότητα για νευροαισθητήριο βλάβη στο υποψήφιο για επέμβαση αυτί, μπορεί να οδηγήσει τον ασθενή μας σε τελεία κώφωση και του άλλου αυτιού.
· Σε περίπτωση ταυτόσημης ακοομετρικής εικόνας ο ασθενής θα πρέπει να μας οδηγήσει σε επέμβαση στο αυτί που ο ίδιος νομίζει ότι ακούει χειρότερα. Αν χρησιμοποιήσει ακουστικό στο ένα από τα εξ ίσου βαρήκοα αυτιά του, εγχείρηση θα πρέπει να κάνουμε στο άλλο σεβόμενοι την προσαρμογή και αποδοχή στο ακουστικό που έχει προκύψει για το αυτί που χρησιμοποιεί ακουστικό. Παρουσία εξωτερικής ωτίτιδος, εξωστώσεων, ίχνη αποδραμούσης ωτίτιδος, τυμπανοσκληρωτικές πλάκες και ακόμη διάτρηση της τυμπανικής μεμβράνης θα πρέπει σοβαρά να μας προβληματίσουν για την δυνατότητα θεραπείας των, αρκετά προς της αναβολοτομής.
· Αν το ένα αυτί έχει υποστεί ανεπιτυχή αναβολοτομή, χωρίς νευροαισθητήριες επιπτώσεις και επιθυμεί ο ασθενής να χειρουργηθεί, η επέμβαση θα πρέπει να γίνει στο ίδιο αυτί και όχι στο άλλο.
· Σε περίπτωση επιτυχούς επεμβάσεως στο ένα αυτί το δίλημμα είναι αν θα πρέπει να χειρουργηθεί μελλοντικά και στο άλλο αυτί.
· Αυτή την απόφαση καλύτερα να πάρει ο ασθενής ανάλογα με την ψυχοσύνθεση του και τις κοινωνικοεπαγγελματικές του ανάγκες.
· Παρ’ όλο ότι η αμφοτερόπλευρη φυσιολογική ακοή είναι αδιαμφισβήτητο πλεονέκτημα αρκετοί ωτοχειρουργοί αποφεύγουν την δεύτερη εγχείρηση με το σκεπτικό ότι σ’ ένα χρονίως βαρήκοο άμφω ασθενή που ακούει τώρα από το ένα αυτί αρκετά καλά μετά από επιτυχή εγχείρηση, μια δεύτερη εγχείρηση στο άλλο αυτί δεν θα έχει ιδιαίτερα πρακτικό όφελος, πέρα από μια επιπλέον εμπειρία στο ωτοχειρουργό.
· Πάντως αν πρόκειται να χειρουργήσουμε κα το άλλο αυτί θα πρέπει αυτό να κάνουμε μετά από αρκετά χρόνια αν πρόκειται για νέο άτομο και μετά από ένα χρόνο τουλάχιστον αν πρόκειται για ηλικιωμένο.
· Αν μετεγχειρητικά είχαμε ίλιγγο στο ένα αυτί, μετά από αρκετά χρόνια, αν αποφασιστεί επέμβαση, θα πρέπει να χειρουργήσουμε το άλλο αυτί.
· Προβλήματα διαλειπούσης ακοής, και περιοδικού ιλίγγου από το χειρουργημένο αυτί, αν τουλάχιστον δεν έχουν σταματήσει για ένα χρόνο δεν θα πρέπει να επέμβουμε και στο άλλο αυτί.
6 . Διάγνωση
Η διάγνωση της ωτοσκλήρυνσης του αναβολέα θα στηριχθεί στο ιστορικό της κληρονομικής επιβάρυνσης, στην βαθμιαία και προοδευτική βαρηκοΐα, η οποία συνοδεύεται από εμβοές, στο γεγονός ότι ο πάσχων ακούει καλύτερα σε θορυβώδες περιβάλλον (παράκουση του Willis)για την ανεύρεση της τριάδας του bezold (βαρηκοΐα η οποία προσβάλλει τις χαμηλές συχνότητες, καλύτερη ακοή μέσω των οστών, δοκιμασία κατά rinne αρνητική, επίσης στην φυσιολογική εμφάνιση του τυμπανικού υμένα, εκτός της ενίοτε παρουσίας του σημείου Swartze στην κανονική λειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας και στην ακοομετρικώς διαπιστούμενη βαρηκοΐα τύπου αγωγιμότητας. Θα στηριχτεί ακόμη στην τυμπανομετρία πολλαπλών συχνοτήτων, που αποτελεί τη φυσική εξέλιξη της απλής τυμπανομετρίας.
8. Μικροτραυματική αναβολοτομή
Ενδείξεις
Η επέμβαση γίνεται σε κάθε βαρηκοΐα αγωγιμότητας ή μεικτού τύπου, που οφείλεται σε καθήλωση της βάσης του αναβολέα. Ακόμη και σε προχωρημένες περιπτώσεις βαρηκοΐας η επέμβαση προσφέρει τη δυνατότητα χρήσης ενός ακουστικού εκεί που δεν ήταν δυνατόν προηγούμενα. Η εγχείρηση πρέπει να γίνεται πρώτα στο αυτί με τη μεγαλύτερη βαρηκοΐα.
Αντενδείξεις
Η αναβολοτομή δεν πρέπει να αποφασίζεται αβίαστα σε ασθενείς που έχουν το ένα αυτί τους τελείως κατεστραμμένο. Ο κίνδυνος που υπάρχει είναι μετά την επέμβαση ένα εντελώς κωφό ασθενή. Η επέμβαση πρέπει επίσης με προσοχή να αποφασίζεται στα μικρά παιδιά, γιατί εύκολα μπορεί α προκληθεί σε αυτά νευροαισθητηριακή βαρηκοΐα από τους χειρουργικούς μας χειρισμούς.
Όταν υπάρχει φλεγμονή στον ακουστικό πόρο, απεφραγμένη ευσταχιανή σάλπιγγα ή λοίμωξη στο ανώτερο αναπνευστικό σύστημα του ασθενή, η επέμβαση πρέπει να αναβάλλεται.
Τέλος, όταν η γενική κατάσταση του ασθενή κάνει προβληματική την εισαγωγή του στο χειρουργείο, καλύτερα να του συστήσουμε να φορέσει ακουστικό βαρηκοΐας.
Τομή
Η επέμβαση γίνεται δια μέσου του ακουστικού πόρου κάνουμε με το μαχαιρίδιο μια κυκλοτερή τομή από την 6η ώρα, με φορά προς τα πάνω και πίσω και μια δεύτερη από τη 12η ώρα, δηλαδή από το ύψος της βραχείας απόφυσης της σφύρας προς τα κάτω και πίσω. Οι δύο τομές συναντιούνται προς τα πίσω σε σημείο του οποίου η απόσταση από τον τυμπανικό δακτύλιος είναι 5-7mm. Όταν ο ακουστικός πόρος είναι στενός, μπορούμε να τον διανοίξουμε με μια μικρή τομή (χαλαρωτική) μεταξύ του τράγου και του κατιόντος σκέλους της έλικας και την τοποθέτηση του διαστολέα.
Μια άλλη τεχνική σε στενό ακουστικό πόρο είναι να διαστείλουμε με ένα ρινοσκόπιο τον έξω ακουστικό πόρο και να κάνουμε τομή του δέρματος αυτιού, πάλι μεταξύ του τράγου και του κατιόντος σκέλους της έλικας. Η τομή αυτή γίνεται με λεπίδα νυστεριού Νο 11 και λαβή κοντή, για να επιτρέπει τους χειρουργικούς μας χειρισμούς κάτω από το μικροσκόπιο. Μέσα στον ακουστικό πόρο και περίπου στο ύψος του ισθμού η τομή διαχωρίζεται σε δύο σκέλη, ένα προς το πρόσθιο άνω τοίχωμα και ένα προς το οπίσθιο. Έτσι σχηματίζουμε ένα Υ. Αυτή η τομή αποτρέπει το σχίσιμο του δέρματος όταν ανοίγουμε τον ακουστικό πόρο με τους ωτικούς διαστολείς.
Αποκόλληση του δέρματος – Ανάσπαση του δερματοτυμπανικού κρημνού
Με το μαχαιρίδιο – αποκολλητήρα στην αρχή και με τον αμβλύ αποκολλητήρα στη συνέχεια, αποκολλούμε το δέρμα του πόρου μαζί με το περιόστεο. Η αποκόλληση αυτή μπορεί να βοηθηθεί με το ρύγχος της αναρρόφησης ή με μικρά κομμάτια βαμβακιού, που βάζουμε μπροστά και τα έχουμε εμποτίσει σε διάλυμα αδρεναλίνης.
Όταν χρησιμοποιούμε ρύγχος αναρρόφησης αυτό πρέπει να είναι κεκαμμένο για να μη μας κλείνει το χειρουργικό πεδίο. Η ένταση της αναρρόφησης πρέπει να είναι μικρή για να μη σχίζει τον κρημνό και το εύρος του ρύγχους μικρό. . Το ρύγχος της αναρρόφησης πρέπει να το τοποθετούμε πίσω από τον αποκολλητήρα και όχι απευθείας στο δέρμα του πόρου.
Το ψαλίδι της τυμπανοπλαστικής (Belluci) μας βοηθάει πολύ στην αποκόλληση με την επέκταση της τομής προς τα πάνω και κάτω. Η αποκόλληση του δέρματος είναι ευκολότερη στο οπίσθιοι άνω τοίχωμα, όπου το δέρμα είναι παχύτερο.
Την πορεία της αποκόλλησης συναντάμε την οπίσθια τυμπανική άκανθα και πάνω από αυτή την τυμπανική εντομή του Rivini. Η αποκόλληση μας συνεχίζεται μέχρι την αναγνώριση του τυμπανικού δακτυλίου. Όταν η επέμβαση γίνεται με την τομή Υ, που αναφέραμε προηγούμενα, τότε με το ψαλίδι κόβουμε το δέρμα του ακουστικού πόρου μέχρι τη 12η ώρα ενώ προς τα κάτω η τομή μας φθάνει μέχρι την 7η ώρα. Ο δερματικός κρημνός αποκολλάται στη συνέχεια με τον ίδιο τρόπο.
Αφού αναγνωρίσουμε τον τυμπανικό δακτύλιο προωθούμε έναν αποκολλητήρα ή κυρτή βελόνη κάτω από αυτόν. Ο χειρισμός αυτός πρέπει να αρχίζει πάνω από την οπίσθια τυμπανική άκανθα, και να συνεχίζεται προς τα κάτω. Ξεκινώντας από αυτό το σημείο έχουμε το πλεονέκτημα ότι εδώ η αποκόλληση είναι ευκολότερη και συγχρόνως μπορούμε να παρασύρουμε προς τα κάτω και τη χορδή του τυμπάνου μαζί με το τύμπανο. Η χαλαρά μοίρα του τυμπάνου ανασηκώνεται τόσο, όσο να βλέπουμε τον αυχένα της σφύρας και την βραχεία απόφυση αυτής. Το στρώμα του βλεννογόνου κάτω από το δακτύλιο είναι τόσο λεπτό, που συνήθως διανοίγεται χωρίς να το αντιληφθούμε. Όταν είναι παχύτερο το διανοίγουμε με βελόνη ή δρεπανοειδές μαχαιρίδιο.
Απομάκρυνση της χορδής του τυμπάνου
Όταν η χορδή του τυμπάνου δεν έχει συμπαρασυρθεί με το δερματοτυμπανικό κρημνό, τότε με μία κυρτή βελόνη ή αποκολλητήρα τη διαχωρίζουμε από το οστέινο τοίχωμα και την παρασύρουμε προς τα κάτω, μέχρι πίσω από το μακρό σκέλος του άκμονα, χωρίς όμως να τη τραυματίζουμε ή να την ταλαιπωρούμε.
Σταθεροποίηση του αναστραμμένου κρημνού
Όταν ο δερματοτυμπανικός κρημνός πέφτει προς τα πίσω και μας κλείνει το χειρουργικό πεδίο πρέπει να αποκολλήσουμε ακόμη περισσότερο τον τυμπανικό δακτύλιο προς τα κάτω. Οκρημνός μπορεί ευκολότερα να αναστραφεί να συγκρατηθεί στη θέση του, αν τοποθετήσουμε ένα μικρό κομμάτι βαμβακιού πάνω στην υπόλοιπη τυμπανική μεμβράνη και πάνω σε αυτό ανατρέψουμε τον κρημνό.
Αφαίρεση οστέινου τοιχώματος
Με ένα κοχλιάριο, σμίλιο ή οστεογλύφανο, αφαιρούμε τόσο οπίσθιο άνω οστέινο τοίχωμα , όσο να μας επιτρέπει να βλέπουμε καλά την πυραμοειδή εξοχή, τον τένοντα του μυ του αναβολέα, το μακρό σκέλος του άκμονα, ολόκληρο τον αναβολέα και το τυμπανικό τμήμα του προσωπικού νεύρου.
Μερικοί χειρουργοί πριν από την αφαίρεση αυτή του οστού, τοποθετούν ένα μικρό κομμάτι βρεγμένο βαμβάκι στο έδαφος της τυμπανικής κοιλότητας για να συγκεντρώνει τα ρινίσματα οστού. Άλλοι κάνουν έκπλυση με φυσιολογικό ορό και τα αναρροφούν.
Η τοποθέτηση ενός κομματιού σιλικόνης πάνω στο δερματοτυμπανικό κρημνό τον προστατεύει από τυχόν τραυματισμούς. Υπάρχουν περιπτώσεις που η ορατότητα είναι τόσο καλή μετά την ανάσπαση του κρημνού, που δεν χρειάζεται να αφαιρεθεί οστούν.
Έλεγχος κινητικότητας οσταρίων
Στο χρόνο αυτό ο χειρουργός ελέγχει με μια βελόνη ή ένα άγκιστρο την κινητικότητα των οσταρίων, την καθήλωση της βάσης και την ωροσκληρυντική πλάκα.
Απεξάρθρωση του άκμονα
Με ένα στρογγυλό μαχαιρίδιο ή άγκιστρο κάνουμε απεξάρθρωση του άκμονα-αναβολέα. Στην απεξάρθρωση ο χειρουργός προσέχει να μην κάνει βλάβη στη φακοειδή απόφυση του άκμονα. Ο τένοντας δεν κόβεται.
Διάνοιξη της βάσης του αναβολέα
Στο περισσότερο κυανίζον σημείο της βάσης και κατά προτίμηση στο οπίσθιο κάτω τμήμα της με μια ευθεία βελόνη, με ήπια κίνηση και ελαφρύ περιστροφή στα δάκτυλα, κάνουμε μια ρωγμή, όπως όταν σπάζουμε λεπτό στρώμα πάγου ή τσόφλι αυγού. Αφού κάνουμε μια μικρή διάτρηση τότε μεγαλώνουμε το άνοιγμα κυκλικά στο επιθυμητό μέγεθος.
Το ρύγχος της αναρρόφησης στη φάση αυτή της εγχείρησης δεν πρέπει ποτέ να μπαίνει ακριβώς πάνω από το άνοιγμα ή κοντά σε αυτό, ενώ η αναρρόφηση επιτρέπεται γύρω από αυτό και πάντα με μειωμένη ένταση.
Σπάσιμο των σκελών του αναβολέα
Με ένα άγκιστρο 1mm ορθής γωνίας ή με κυρτή βελόνη, που τοποθετείται ανάμεσα στα σκέλη στο ύψος της κεφαλής και με κίνηση προς το ακρωτήριο σπάζουμε τα σκέλη του αναβολέα (σκέλη – αυχένα – κεφαλή) και δεν τα απομακρύνουμε.
Όλοι οι χειρουργικοί χειρισμοί γίνονται βέβαια κάτω από το μικροσκόπιο. Η τομή του δέρματος και η ανάσπαση του δερματοτυμπανικού κρημνού γίνονται με μεγέθυνση x 6.
Τοποθέτηση πρόθεσης
Ανάλογα με τη διάνοιξη της βάσης επιλέγουμε και το είδος της πρόθεσης. Εισάγουμε και τοποθετούμε την πρόθεση που επιλέξαμε, κρεμώντας την πάνω στο μακρό σκέλος του άκμονα. Η πρόθεση που χρησιμοποιούμε συνήθως έχει μήκος από 4,25 έως 4,75mm και διάμετρο βάσης 0,6-0,8mm. Η εισαγωγή και τοποθέτηση της πρόθεσης γίνεται, εάν είναι δυνατόν, με τη χρήση λεπτής αναρρόφησης. Τοποθετούμε το άκρο της πρόθεσης κατευθείαν στο άνοιγμα και το άγκιστρο πάνω στο μακρό σκέλος. Η εισαγωγή και τοποθέτηση γίνεται με τη βοήθεια βελόνης ή αγκίστρων.
Η πρόθεση τοποθετείται στη σωστή θέση πάνω στο μακρό σκέλος του άκμονα, όσο το δυνατόν πλησιέστερα στη φακοειδή απόφυση. Με κροκοδειλέ λαβίδα ή τη λαβίδα Mc Gee σφίγγουμε το άγκιστρο γύρω από το μακρό σκέλος του άκμονα. Το σφίξιμο δεν πρέπει να είναι ούτε πολύ ισχυρό από φόβο μήπως προκληθεί νέκρωση του σκέλους, αλλά ούτε και χαλαρό, γιατί τότε δε θα μεταδίδονται σωστά οι κινήσεις της οστικής αλύσου.
Στεγανοποίηση της ωοειδούς θυρίδας
Τοποθετούμε συνδετικό ιστό έως πάνω μέχρι να καλυφθεί σχεδόν πλήρως η πρόθεση.
Κλείσιμο του χειρουργικού πεδίου
Ο δερματικός κρημνός επαναφέρεται στη θέση του και κατά μήκος της τομής τοποθετούνται μικρά κομμάτια gelfoam. Ο ακουστικός πόρος πωματίζεται με μεγαλύτερα κομμάτια gelfoam και γάζα, με αντιβιοτική αλοιφή.